女子反复咯血，保守效果欠佳，全靠呼吸医生“第三只手”化险为夷

近日**湖南省第二人民医院（省脑科医院）呼吸与危重症医学科（含RICU）**接诊一位特殊病人李阿姨，半年前突发脑干出血，随后一直入住该院神经外科，现为睁眼昏迷、气管切开状态，今年6月份开始患者反复出现气道内吸出血痰表现，曾入住该院重症医学科，当时予以静脉止血治疗后情况好转，但在6月中旬时患者再次出现咯血，一天约50-100ml左右，伴有血氧下降，静脉使用止血药物效果欠佳，为进一步处理转入呼吸重症监护室。

▲术中发现血凝块

主任医师曾祥伯带领的呼吸团队接诊该病人后第一时间进行全面评估，该病人目前咯血诊断明确，但保守治疗差，病情反复，必须第一时间尽快寻找咯血原因，完善支气动脉 CTA，并没有找到“罪犯”是哪根血管，立即完善床旁纤支镜，镜下终于发现端倪！

▲术中取出堵塞血凝块

我们在纤支镜下发现该患者右下肺中间支气管内大量血凝块堵塞，当时已无法探查到亚段支气管情况，无法明确远端情况，曾祥伯主任医师立即借助活检钳分次夹取血凝块，疏通气道，气道疏通后最终发现了活动性出血部位，并予以凡士林纱布填塞压迫止血，纱布填塞24-48h内患者活动性出血停止，10天左右患者安全转出RICU。

返回普通病房2周后再次行纤支镜下取出凡士林纱布，患者气道通畅，无出血。

▲在病变部位填塞凡士林纱布

纤支镜作为呼吸科医生第三只手，是我们临床工作必不可少的好帮手。它不仅是一种检查手段更是一种治疗方式。

那么什么情况下我们会需要用到第三只手呢？

曾祥伯主任医师指出：

1.不明原因的呼吸道症状：不明原因的慢性咳嗽、咳痰中带血或局限性哮鸣音、声音嘶哑及肺不张等，通过纤支镜可直接观察气道内情况，明确病因。

2.肺部影像学异常：X线胸片或CT检查提示肺结节、肺部肿物可疑肺癌者；胸部影像学检查发现肺不张、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门/或纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等，纤支镜有助于明确病变性质。

3.细胞学异常：痰细胞学检查发现癌细胞或可疑癌细胞，肺内未找到病变者，可通过纤支镜进一步检查以确定病灶位置。

4.感染性疾病诊断：肺或支气管感染性疾病的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行培养等，明确病原菌。

5.胸部外伤及手术相关：胸外伤，疑有气管或支气管裂伤或断裂者；胸部手术治疗前的评估，了解病变范围，确定外科手术方式；胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸可使肺复张。

6.其他：疑有气管、支气管瘘，如气管食管瘘、支气管胸膜瘘者；声带检查原因不明的声带麻痹；食管癌上段或中段食管癌是否侵犯气管、支气管。

而我们纤支镜的作用不仅仅为诊断疾病，还有治疗的作用！

1.清除气道分泌物：用于分泌物如痰液、粘液栓、痰栓或血块在气道的清除，保持呼吸道通畅，适用于呼吸道分泌物较多、咳嗽咯痰能力差的患者。

2.取出异物：取气管内异物，避免硬镜及手术取异物给患者带来的痛苦，尤其适用于儿童和老年人。

3.气道狭窄治疗：狭窄气道的扩张，如气管内肿瘤消融、气管狭窄扩张支架置入等。

4.局部用药：通过纤维支气管镜在病变部位局部用药，如支气管肺泡灌洗可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，还可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。还有近年比较火热的纤支镜下PTS局部靶向化学消融术（该科已成功开展数十例）。

5.其他：协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管；对咯血患者进行局部止血；肺癌局部放疗或化疗后坏死组织的清除。

湖南医聊特约作者：湖南省第二人民医院（省脑科医院）呼吸与危重症医学科（含RICU） 邵春

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（编辑YT）